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La specialistica ambulatoriale interna
Giovedì, 9 Ottobre 2008

La specialistica ambulatoriale interna
A cura del Dott. Carmelo Staropoli *

Dopo anni in cui il territorio è stato considerato la cenerentola nell'ambito della Sanità Pubblica ed in cui gli specialisti ambulatoriali interni sono stati discriminati, quasi fossero professionisti di minor valore, negletti ed un po' parassiti, si assiste alla rivalutazione dell'area.
Tale fenomeno nasce da constatazioni di economia sanitaria e, non secondariamente da motivi di opportunità di politica sociale.
Nei decenni scorsi, ed i risultati sono sotto gli occhi di tutti, era prassi consolidata che ogni esponente politico di spicco tentasse di far ricadere nell'ambito della propria ingerenza una struttura sanitaria. Questa diveniva fonte di differenziazione e di potenziamento dell'offerta sanitaria per l'utenza di quella zona, ma anche, e soprattutto, fonte di consensi elettorali presenti e futuri.
Si otteneva quindi la tendenza alla parcellizzazione degli interventi in tema di sanità nel territorio con la creazione di un numero elevato di presidi, seppur spesso con carenza di figure specialistiche di riferimento nelle varie branche.
Oggi l'acquisita consapevolezza dell'erronea considerazione della visione ospedalocentrica e delle sue reali implicazioni nell'ambito della gestione territoriale della sanità ha condotto alla rivalutazione dei poliambulatori e della loro funzione di frontiera e di filtro proprio nei confronti dell'ospedale. Dai ricoveri impropri alla gestione dell'attività clinico strumentale, dal trattamento domiciliare delle patologie croniche e geriatriche alla riabilitazione ambulatoriale e domiciliare è stato un fiorire di competenze già degli specialisti del territorio, ma da troppo tempo esautorati dalle stesse. La presenza di professionalità sanitarie con esperienza in varie branche, quindi, consente di poter, se opportunamente indirizzate, contrarre spese e tempi di intervento con miglioramento del servizio per l'utenza, ma anche per le casse delle Aziende USL. Tutto ciò è ben noto agli addetti ai lavori!!!
Spesso però, mentre le idee di massima sono corrette e condivisibili, di fatto la realtà quotidiana è decisamente diversa. A fronte di tante parole non vi è un fattivo potenziamento dell'offerta di assistenza specialistica territoriale. Non vengono quasi mai sfruttate al massimo le possibilità che uomini e mezzi di fatto possono fornire. In fondo ci vuol veramente poco per utilizzare a pieno regime un ecografo e costa sicuramente meno fornire di RMN un poliambulatorio rispetto al costo reale in termini di ricoveri ed allungamento delle liste di attesa ospedaliere per eseguire esami ormai entrati a pieno titolo nella diagnostica di routine. L'attività specialistica in ambito domiciliare, poi, permette anche un sostegno estremamente valido nel periodo post dimissionale ospedaliero e nelle realtà residenziali.
A conti fatti, nessuno me ne voglia, la specialistica è uno dei pochi, se non l'unico, settore del SSN ad essere produttivo in termini economici. Per poter migliorare ed ottimizzare questa realtà operativa, però, mancano i supporti organizzativi e logistici di base. Necessita una rete informatica diffusa con possibilità di una banca dati centralizzata, distretto per distretto, dove possono interagire dal medico di base allo specialista ambulatoriale
ai singoli ospedali. Così facendo in tempi reali si possono sapere dai dati anamnestici alle indagini strumentali eseguite con decremento dei tempi operativi di gestione del paziente e con riduzione delle spese inadeguate e ridondanti. Da tale rete resterebbero fuori solo le indicazioni effettuate da singoli specialisti privati e da strutture ospedaliere private non convenzionate. Cliccando cioè potremmo sapere in tempo reale tutto sul paziente, che abbiamo di fronte e dovremmo solo aggiungere ciò che è di nostra pertinenza riducendo anche la parte cartacea che è sicuramente ampiamente impegnativa. Dovrebbe inoltre essere un impegno prioritario dei direttori generali delle aziende sanitarie, quello di adottare gli strumenti e di mettere a punto le modalità per l'attuazione di una costante innovazione tecnologica, consentendo una riduzione della dispersione dell'attività diagnostica e promuovendone il miglioramento anche in termini di standards qualitativi.
Non ultima le possibilità di valorizzazione e di potenziamento della telemedicina, che ormai dalla fase sperimentale (limitata in genere alle zone montane ed alle isole minori) potrebbe passare a quella di attuazione diffusa anche nelle strutture poliambulatoriali.
L'innovazione tecnologica mirata e controllata è l'unica risposta possibile alla complessità dei moderni problemi assistenziali.
Essa ottimizzando i tempi rappresenta, paradossalmente l'unica soluzione per poter recuperare una dimensione più umana della relazione medico paziente.
Mi associo, inoltre, ai limiti di fattibilità, da più parti del mondo sanitario avanzate, sul progetto della "casa della salute". Di fatto così come strutturata, sembra confondersi l'aggregazione di più operatori sanitari (medico di famiglia, speciali sta ambulatoriale, continuità assistenziale, territoriali d'emergenza) e con la loro reale integrazione, che è cosa assai più complessa ed operosa. Innanzitutto ricorda tanto un mini ospedale territoriale e poi indica un luogo fisico dove concentrare in maniera probabilmente poco organica la fornitura dell'attività sanitaria del territorio. Non si ottiene un miglior rapporto tra le diverse figure professionali territoriali solo perché vengono concentrate nelle stesse strutture, che in molti casi vanno create, con conseguenti ulteriori e notevoli investimenti economici.
L'attenzione maggiore d'altro canto viene catalizzata dalle patologie croniche in continuo aumento dato l'incremento dell'età media della popolazione. Per queste ogni anno vengono ad essere sempre più investite risorse economiche ed umane. Se non gestite oculatamente, pertanto, possono determinare enormi sprechi senza vantaggi reali per l'utenza. E' da imitare in tema di cronicità e di patologie neoplastiche quanto da parecchi anni viene attuato dalla Regione Veneto, cioè l'ospedalizzazione a domicilio, che permette con gli ottimi risultati ottenuti, il superamento proprio delle maggiori cause di aumento della spesa nel settore specifico. Di fatto è stata ottimizzata la gestione della sanità nell'ambiente in cui il paziente vive adeguandola di volta in volta alla realtà dello stesso al suo vissuto.
Solo una diffusa medicina territoriale dunque, può ridurre le ingenti spese ospedaliere. Non si potranno creare i poli d'eccellenza ospedalieri, finchè esisteranno reparti che effettuano diagnostica routinaria. I ricoveri "per accertamenti "degli anni '80 non hanno più ragione d'essere. Il paziente deve essere sottoposto alle indagini strumentali a livello territoriale da specialisti ambulatoriali e a tempi di attesa azzerati e solo nei casi non gestibili in situ andare sottoposti a trattamento specialistico in clinica con ipotesi diagnostica già formulata concretamente.
Bisogna in altri termini creare per il territorio una valenza nuova, che a differenza di quell'istituzione definita e canonizzata che è l'Ospedale ,deve avere un dinamismo ed un carattere di estrema funzionalità, ma di grande essenzialità.
Infatti è in atto una realtà ancora disgregata, poliedrica e multiforme.
Occorre integrare e produrre modelli organizzativi che scaturiscano dalle singole peculiarità delle figure professionali coinvolte nel processo di integrazione attraverso flussi di formazione e di informazioni sostenuta da adeguate dotazioni organiche. Non servono in fondo concetti astratti di sanità, asettica, lontana dalla realtà della quotidianità della sofferenza del singolo,ma è utile recuperare da un lato la professionalità della quale sempre più veniamo delegittimati e all'altro quella umanità che fa della professione del medico un autentico baluardo, senza considerare l'individuo che soffre come il cliente di un qualunque supermercato che compra un bene di consumo, chiamato salute.
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