Sorta come insieme di appunti per ricordare e trasmettere dei messaggi ad altri sanitari, oggi riveste un notevole ruolo documentativo e costituisce un documento di grande rilevanza sanitaria, nonché uno strumento di lavoro essenziale per una corretta assistenza al paziente.

La cartella clinica è un insieme di documenti nei quali viene registrato dai medici e dagli infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali, giuridiche) concernenti un determinato paziente allo scopo di poterne rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico-terapeutico anche in tempi successivi, al fine di predisporre gli opportuni interventi medici e poterne anche usufruire per le varie indagini di natura scientifica, statistica, medico-legale e per l’insegnamento.

La cartella clinica, quindi, non è un qualcosa di recente, ma ha una vecchia storia, tuttavia ancora oggi pecca di carenza legislativa, pur avendo una grande rilevanza nell’ambito dell’attività medica, in particolare ospedaliera.

Ai giorni nostri non c’è ancora una vera e propria modalità di compilazione specifica, pur parlandosi ampiamente di standard, di cartelle cliniche normalizzate. Ci sono, infatti, molte diversità nella compilazione della cartella clinica e ciò è dovuto ai diversi obiettivi personali o di reparto, oltre che di area.

Un ritardo nella compilazione, oppure la mancata redazione, può comunque configurarsi per il medico ospedaliero come una omissione di atti d’ufficio, mentre una compilazione “non veritiera” come falso ideologico ed una correzione postuma come falso materiale.

Riassumendo la cartella clinica – assurgendo ad atto ufficiale – non solo ha scopi clinici per l’assistenza, per la valutazione dell’efficacia delle cure o come mezzo di informazione tra i vari operatori della sanità o per rilievi statistici e/o scientifici, ma anche per rilievi medico-legali ed ora economico-amministrativi di notevole importanza.