Compilazione

Riferimenti:

• R.D. 30 settembre 1938, n.1631, art.24
• D.P.R. 27 marzo 1969, n.128, artt. 2 e 7
• D.P.R. 14 marzo 1974, n.225
• Codice di Deontologia Medica, art.23

La cartella clinica è il diario del decorso della malattia e di fatti clinici rilevanti; i fatti debbono essere annotati contestualmente al loro verificarsi.
Ciascuna annotazione presenta, singolarmente, autonomo valore documentale definitivo che si realizza nel momento stesso in cui vengono trascritte e qualsiasi successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del complesso documento, costituisce falsità, ancorchè il documento sia ancora nella materiale disponibilità del suo autore, in attesa di trasmissione alla Direzione Sanitaria.

Segreto

Riferimenti:

• Codice Penale, art.622 – violazione del segreto professionale
• Codice Penale, art.326 – violazione del segreto d’ufficio
• Giuramento di Ippocrate
• Codice di Deontologia Medica, artt. 9, 10 e 11
• Legge 31 dicembre 1996, n.675 – tutela della privacy

L’illegittima divulgazione del contenuto della cartella clinica può condurre a conseguenze di ordine penale per la violazione del segreto professionale, o di quello d’ufficio ed a censure a carico del proprio Ordine professionale per violazione del segreto professionale.
Lo studente frequentatore ed il medico tirocinante, in quanto non strutturati, sono tenuti al segreto professionale e non a quello d’ufficio.

Conservazione

Riferimenti:

• Costituzione italiana, art.97
• D.P.R. 27 marzo 1969, n.128, artt. 2, 5 e 7
• D.P.R. 14 marzo 1974, n.225
• Codice di Deontologia Medica, art.10
• Circolare Ministero della Sanità del 19 dicembre 1986

Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre che a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario.
La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni.

E’ prevista la possibilità della microfilmatura ai sensi di:

• Legge 4 gennaio 1968, n.15
• Decreto Presidente Consiglio dei Ministri 11 gennaio 1974
• Decreto Ministro per i Beni Culturali e Ambientali 29 marzo 1979
• Decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445

Modalità di rilascio

Riferimenti:

• D.P.R. 27 marzo 1969, n.128, art.5
• Codice di Deontologia Medica, artt. 10 e 11
• Legge 31 dicembre 1996, n.675 – tutela della privacy
• Parere dell’Autority per la privacy del 19 maggio 2000
• D.L.gs 30 luglio 1999, n.282 – registrazione in cartella di test genetici

Il paziente ha diritto di avere, ogni volta che lo desideri, piena visione e copia della cartella clinica, ma non può farsi consegnare l’originale e portarselo a casa

La cartella clinica può essere rilasciata:

• al diretto interessato
• al tutore, o a chi esercita la patria potestà in caso di minore o incapace
• a persona fornita di delega (ivi compreso il Medico curante)
• all’Autorità Giudiziaria
• agli Enti previdenziali (INPS, INAIL, etc.)
• al Servizio Sanitario Nazionale
• agli eredi legittimi con riserva per determinate notizie
• ai medici a scopo scientifico-statistico, purchè sia mantenuto l’anonimato

La cartella clinica non può essere rilasciata:

• a terzi se non muniti di delega (compresi il coniuge o i parenti stretti)
• al Medico curante senza l’autorizzazione del paziente
• ai patronati
• ai Ministeri ed all’Autorità di PS solo le notizie a seguito di precisi quesiti di ordine sanitario